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CHIRURGIA REFRATTIVA CON LASER AD ECCIMERI
PRK
(Photo Refractive Keratectomy)
Cheratectomia refrattiva fotoablativa
Miopia, astigmatismo ed ipermetropia, sono tre difetti visivi, o vizi di refrazione, che obbligano all'uso di occhiali e lenti a contatto. Oggi si possono correggere mediante la Chirurgia Refrattiva eseguita con Laser ad Eccimeri che risolve il problema grazie alla tecnologia laser applicata alla medicina.
Questa metodica garantisce interventi rapidi e sicuri, sempre che siano eseguiti da chirurghi esperti in centri opportunamente attrezzati.
L'impiego del laser è senza dubbio l'evento che ha raggiunto maggior successo soprattutto tra i miopi, giustificato dal fatto che questo è il vizio di refrazione più diffuso ed interessa il 20% della popolazione mondiale, con punte del 50 -70% nei Paesi Asiatici e del 10 - 20% in Europa. Nel nostro Paese ci sono circa 12 milioni di miopi.
Oggi i chirurghi che si occupano di chirurgia refrattiva operano con successo miopie ed astigmatismi di grado lieve e moderato con la tecnica di PRK (photo refractive keratectomy).mentre eseguono la LASIK (laser in situ cheratomileusis) per le miopie ed astiginatismi di grado medio-elevato e le ipermetropie.
Nell’occhio che non presenta difetti visivi, le immagini vengono focalizzate esattamente sulla retina.
Anomalie di sviluppo dell’occhio, possono rendere questo sistema ottico imperfetto.
MIOPIA
La miopia è un difetto che compromette la visione per lontano l’immagine si focalizza anteriormente alla retina e vi giunge sfocata.
IPERMETROPIA
L'ipermetropia si può considerare il difetto contrario alla miopia. Le immagini si formano posteriormente alla retina e risultano poco nitide.
ASTIGMATISMO
L'astigmatismo deriva da una non perfetta sfericità della cornea. Le immagini non possono convergere in un unica zona della retina.
PRINCIPI BASILARI
La fotoablazione con laser ad eccimeri, ci consente oggi di scolpire il tessuto corneale.
Essa consiste in un raggio di luce ultravioletto che comandato da un computer realizza una interazione con il tessuto stesso.
Il laser è in grado di modificare il raggio di curvatura corneale modellando, in base alla metodica, ora la superficie (epitelio, Bowman e stroma corneale) ora l'interno della cornea ("solo" stroma corneale) eliminandone, in pochi secondi, alcuni millesimi di millimetro ( IL micron") con grande precisione e senza danneggiare il tessuto circostante. In tal modo si riesce a modificare il potere diottrico della cornea e si elimina del tutto o in parte il deficit visivo del paziente.
Inoltre l'occhio, non si indebolisce nella sua integrità poiché si interviene su di una minima porzione della parte anteriore dell'organo.
I Laser ad Eccimeri sono laser pulsati generati da miscele di gas eccitate da scariche elettriche.
La parola LASER è l'acronimo di Light Amplication by Stimulated Emission of Radiation. Il termine Eccimeri è un neologismo derivante dalla contrazione dei due termini che descrivono il tipo di composto chimico, il "Dimero". li dimero si forma dalla miscela di due diversi gas nobili sottoposti ad un campo elettrico e dal suo stato "Eccitato" di maggiore energia, ovvero Excited Dimer da cui la forma contratta Excimer.
Allo stato naturale gli atomi di queste miscele di gas restano separati fra loro, ma in presenza di un forte campo elettrico si legano formando dei dimeri. Quando si annulla il campo elettrico, gli atomi si allontanano di nuovo e, durante questo istante di separazione, emettono un fascio di particelle, fotoni di energia, con lunghezza d'onda che, nel caso della miscela di Argon-Fluoro utilizzata dai nostri, è di 193 nm (nanometri) a fluenza di energia tra i 180 e i 200 mJ/cm2 (milliJoule al cm2).
Dopo che la miscela di gas eccitata ritorna allo stato originale, è possibile emettere una nuova scarica per stimolare altri atomi, poiché non tutti gli atomi disponibili erano stati eccitati dalla precedente scarica. Normalmente tutti i laser ad eccimeri in produzt6ne sono capaci di emettere frequenze di ripetizione da 1 a 50 Hz (Hertz).
L'emivita della miscela di ArF (Argon Fluoruro) presente lungo il percorso della scarica elettrica è tale per cui si è costretti, dopo aver emesso un certo numero di impulsi, a fare il ricambio completo della miscela contenuta nella Cavità Laser.
Il laser ad eccimeri emette un fascio di luce ultravioletta ad altissima energia specifica, ma a bassissimo potere penetrante le cellule biologiche. L'interazione tissutale è basata sul fatto che ciascun fotone prodotto dal laser ad eccimeri ha una energia di 6,4 eV (elettron Volt) sufficiente a spezzare i legami intramolecolari delle macromolecole organiche esposte all'azione del laser stesso. Questa dissociazione molecolare, causata dalla rottura dei legami covalenti, crea numerosi frammenti che occupano un maggior volume rispetto a quelli originari e si espandono ed allontanano ad altissima velocità, come in una esplosione.
Il raggio laser ad eccimeri non taglia le cellule né le brucia ma, le asporta dalla superficie esposta alrazione con un meccanismo chiamato ablazione fotochimica o fotodecomposizione. La soglia di energia per ottenere questo effetto è di circa 50-- + 20 mJIcm2 (milliJoule al cm2) per i fotoni con lunghezza d'onda di 1 93nm (nanometri) e la quantità di stroma asportabile di circa 0.25 IL (micron) per impulso di energia a 180 mJ/cm2 (milliJoule al cm2). Una sorta di forbici tecnologiche capaci di dividere i componenti della materia senza alcun effetto nelle zone limitrofe a quella fotoablata.
CARATTERISTiCHE DELLA TECNICA
Questa tecnica permette di correggere i difetti di vista lievi e moderati.
Il trattamento laser viene eseguito sulla superficie della parte più esterna del nostro occhio, la cornea, dopo averne rimosso lo strato superficiale, l'epitelio. La fotoablazione scolpisce un nuovo profilo della curvatura corneale davanti al foro pupillare e la quantità di tessuto asportata raramente supera la decima parte dello spessore della cornea.
INDICAZIONI E CRITERI DI ESCLUSIONE
I soggetti potenzialmente interessati sono coloro che presentano miopia ed astigmatismo di grado lieve e moderato.
L'età minima consigliata è 18- 20 anni; si suggerisce soprattutto di attendere che il difetto refrattivo sia stabile da almeno 1-2 anni per non dover ricorrere in seguito ad eventuali ritrattamenti.
Nei pazienti di età superiore ai 45 anni la correzione non escluderà l'uso degli occhiali per vicino per la correzione della presbiopia, normale processo fisiologico legato all'invecchiamento del cristallino,.
Nei pazienti più anziani è importante che non esistano alterazioni della trasparenza del cristallino ( cataratta) o patologie a carico della retina ( maculopatie).
E' preferibile che le donne in gravidanza si astengano temporaneamente dall'intervento.
Si attribuisce molta importanza al colloquio tra medico e paziente.
Prima di intervenire il paziente verrà invitato a firmare un consenso all'intervento che comprende alcune informazioni circa la natura del trattamento, quali sono e quanto durano gli eventuali fastidi transitori che ne derivano.
CRITERI DI ESCLUSIONE ASSOLUTI
(controindicazioni assolute all’intervento di chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri)
CRITERI DI ESCLUSIONE RELATIVI
(da valutare ogni singolo caso ed in relazione alla possibilità di ricorrere o meno ad altro tipo di correzione refrattiva)
STUDIO PREOPERATORIO
La vista preoperatoria comprende alcuni esami fondamentali (autorefrattometria, schiascopia, esame dell’acuità visiva, biomicroscopia, tonometria, esame oftalmoscopico, pachimetria, topografia corneale) ed altri complementari (esame del campo visivo, esame ortottico, esame della sensibilità corneale). Da essi verrà determinato esattamente lo stato refrattivo del paziente ed eventuali elementi che possano influire sull'evoluzione e quindi sul risultato.
COME SI SVOLGE L’INTERVENTO
Le fasi dell’intervento sono le seguenti:
L’intervento è ambulatoriale ed ha la durata di alcuni minuti per la disepitelizzazione e di circa 30-50 secondi per il trattamento laser.
L’intervento è indolore; talvolta è possibile avvertire un leggero fastidio dovuto al divaricatore palpebrale.
TERAPIA POST-OPERATORIA
Nella prima fase lo scopo della terapia è quei Io di favorire il processo di riepitelizzazione:
Nella seconda fase, dopo l’asportazione della lente corneale, viene modificata la terapia per controllare i processi di cicatrizzazione e moderare la risposta infiammatoria:
DECORSO POST OPERATORIO
Durante le prime 12-24 ore dopo l'intervento il paziente può accusare del fastidio oculare di intensità variabile gonfiore palpebrale abbagliamento fotofobia influenzabile in senso positivo dal trattamento farmacologico antinfiammatorio e antalgico.
La visione risulterà difficoltosa per 1-2 settimane fino a stabilizzarsi mediamente nell'arco di 2-3 mesi.
Nei primi giorni è consigliabile:
Si suggerisce per 1-2 settimane:
Il paziente va sottoposto a controlli con scadenza prefissata, questi controlli sono assolutamente necessari per verificare l'andamento dell'intervento. La negligenza nel seguire la terapia e le scadenze dei controlli può influenzare il risultato finale ed essere causa di complicanze.
COMPLICANZE
Tra queste una delle principali è la formazione di piccole opacità corneali transitorie puntiformi, Haze, che possono confluire tra loro con diversi gradi di intensità. Il grado di haze tende comunque a diminuire nel corso del tempo. Utile in questi casi è la terapia steroidea.
Altra complicanza è l'ipertensione oculare che si instaura nei soggetti a rischio in relazione alla terapia steroidea delle prime settimane. In tutti i casi regredisce alla sospensione del farmaco.
Un'altra evenienza è il decentramento del trattarnento, i disturbi che ne derivano sono la visione di aloni, immagini doppie e con formazione un astigmatismo irregolare o ipocorrezione.
Anche il ritardo di riepitelizzazione è una complicanza che può produrre danni, anche se minimi, a lungo termine sul risultato refrattivo e sulla trasparenza corneale.
Questi difetti, con una attenta valutazione topografica, possono essere suscettibili di ritrattamento fotoablativo con programmi e metodiche specifiche che regolarizzano la superficie comeale.
Oggi si utilizziamo laser che sono nettamente superiori ai primi introdotti in commercio e che presentano dei miglioramenti nella qualità dell'ablazione, nel diametro del fascio, nella possibilità di creare delle zone di transizione per realizzare dei margini più smussi tra zona trattata e cornea integra. Queste caratteristiche portano a risultati clinici sempre più soddisfacenti.